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 Quelles différences entre la mutuelle santé et une surcomplémentaire ?

Publié le 13/06/2013

L'Assurance Maladie est devenue de plus en plus complexe, au fur et à mesure de l'évolution du régime général de remboursement des soins et de l'arrivée des complémentaires. Voici quelques éclaircissements concernant les contrats proposés par les organismes de protection (mutuelles, assurances, Institutions de Prévoyance et banques) et les garanties offertes. Si la couverture complémentaire santé (ou mutuelle) peut être souscrite de façon individuelle, les entreprises sont tenues de négocier un contrat collectif pour leurs employés. Les garanties offertes par les complémentaires santé couvrent les frais pris en charge par la sécurité sociale, qui applique une franchise (ticket modérateur) aux remboursements calculés sur la base d'un tarif conventionné parfois dépassé par le médecin.

L'assurance complémentaire santé

L'objet premier des complémentaires est de prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur, qui varie en fonction des actes et médicaments, de la santé de l'assuré, du respect du parcours de soin par le malade. Certains contrats sont dits "responsables", ce qui signifie qu'ils tiennent compte du respect par le patient du parcours de soin coordonnés pour rembourser le reste à charge.

Il existe une grande variété de mutuelles santé, chacune ayant ses propres spécificités et remboursant plus ou moins bien telle ou telle catégories d'actes. Avant de choisir celle qui vous convient, il vous faut faire l'inventaire de vos besoins médicaux et de ceux de votre famille, ainsi que de vos revenus, et interroger votre histoire médicale.

Il faut ensuite examiner les différentes offres proposées. Si votre entreprise vous donne la possibilité d'adhérer à une complémentaire santé collective, ces mutuelles d'entreprises sont le plus souvent moins chères qu'une mutuelle individuelle. En outre, beaucoup de ces contrats sont obligatoires pour les salariés à moins par exemple qu'ils ne bénéficient déjà d'une mutuelle obligatoire souscrite par le conjoint. Quand elles sont obligatoires, ces mutuelles sont plus intéressantes pour les salariés, car bonifiées par un avantage sur les cotisations sociales. En revanche, pour une mutuelle facultative, l'employeur ne participe pas à la cotisation.

Les sur complémentaires santé

Une fois que vous avez souscrit une complémentaire santé, et en fonction de vos besoins, de ceux de votre famille et des situations prises en charge par votre mutuelle, vous pouvez choisir une garantie supplémentaire sous forme d'une surcomplémentaire santé. Prévues pour ceux qui trouveraient leur complémentaire insuffisante, les surcomplémentaires santé - ou "garanties complémentaires de 3ème niveau" - complètent les garanties offertes par la Sécurité Sociale et votre complémentaire santé.

Attention, une extension de garantie n'est pas une surcomplémentaire mais une renégociation de votre complémentaire.Etant donné que les complémentaires obligatoires collectives ne prennent généralement pas en charge les dépassements d'honoraires, les dépenses de santé non conventionnées ou les soins dentaires et optiques, les contrats de garanties complémentaires de 3ème niveau se développent et proposent une protection ciblée adaptée à chaque cas. Vous devez définir vos besoins spécifiques en matière de couverture santé avant la souscription. La prime peut être assez élevée suivant ce que vous voulez comme garanties, estimez donc le rapport coût / bénéfice. Étudiez bien les offres, le délai de mise en œuvre des garanties, les démarches à effectuer pour obtenir une indemnisation (souvent lorsque les organismes primaire et complémentaire ont fini de traiter votre remboursement).


 

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