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 La prise en charge médicale à 100%

Publié le 10/01/2016

Certaines situations, souvent liées à des affections graves ou des maladies de longue durée nécessitent des soins constants et souvent onéreux. La Sécurité sociale permet aux patients de bénéficier dans ce cas d'une prise en charge des frais de santé à 100%. Quelles sont les conditions pour bénéficier de cette prise en charge totale ?

Les questions que vous vous posez

Qui est concerné ?

Vous, en tant qu'assuré social mais aussi dans certains cas aussi d'autres personnes qui dépendent de vous, appelés ayants-droit  (enfants, salariés…). La prise en charge à 100% est préalablement une demande faite par le médecin traitant ou le spécialiste en charge du patient qu'il soit l'assuré social ou son enfant.

Pour quelles affections ?

Les cas dans lesquels vous pouvez bénéficier d'une prise en charge de vos frais médicaux relatifs à cette affection ou situation sont limités. Il s'agit :

  • des traitements médicaux lourds relatifs à une liste d'affections de longue durée (ALD), dont vous trouverez la liste sur le site internet www.ameli.fr
  • des traitements longs et coûteux pour soigner une affection grave (hors liste ALD) ou plusieurs affections invalidantes, après accord du service médical de l'assurance maladie
  • du suivi clinique et paraclinique d'un patient, ayant été atteint d'une affection inscrite sur la liste des ALD, sans qu'aucun traitement ne soit nécessaire
  • des frais médicaux de titulaires de certaines pensions et de rentes (liées à un accident du travail, une maladie professionnelle, une invalidité, une réversion liée à une pension d'invalidité, militaire…)
  • des frais médicaux liés à l'hébergement en établissement d'éducation spécialisée des enfants et des adolescents handicapés
  • des frais de transport d'un enfant ou adolescent accueilli dans un centre d'action médico-sociale précoce (CAMSP) ou un centre médico-psycho-pédagogique (CMPP)
  • des soins dispensés à un enfant ou adolescent victime de sévices sexuels
  • des frais de certains contraceptifs pour les adolescentes d'au moins 15 ans
  • des frais médicaux d'une interruption volontaire de grossesse (IVG)  d'une mineure n'ayant pas l'accord de ses parents
  • des soins, surveillance et hospitalisation liés à une interruption volontaire de grossesse (IVG) par voie instrumentale ou médicamenteuse
  •  des soins pour le diagnostic et le traitement de la stérilité
  • des soins pour les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse jusqu'au 12ème jour qui suit la date réelle de l'accouchement
  • des frais d'hospitalisation et soins dispensés aux nouveaux-nés dans un établissement de santé durant les 30 jours suivant la naissance

Bon à savoir

La participation forfaitaire de 1 euro et le forfait journalier restent dus malgré la prise en charge à 100%. De même que les dépassements d'honoraires et tous les actes ou médicaments qui ne sont pas en lien avec l'affection donnant liée à l'exonération.

Y-a-t-il des démarches à effectuer pour en bénéficier ?

Votre médecin s'occupe de demander pour vous cette prise en charge auprès de votre caisse d'assurance maladie. Des ordonnances spécifiques vous seront alors délivrées, indiquant l'exonération dont vous faites l'objet. Votre carte Vitale est mise à jour pour la prendre en compte. Par la suite, il suffit de présenter votre carte Vitale pour être exonéré du paiement du ticket modérateur (partie qui  habituellement reste à votre charge).

Faut-il changer de complémentaire santé ?

Pas forcément. Certes, étant pris en charge à 100% par la Sécurité sociale, vous n'aurez a priori plus rien à faire rembourser par votre complémentaire santé, ce qui pourrait justifier une résiliation de votre contrat. En revanche, pour tous les autres actes médicaux, vous restez soumis au même régime que les autres patients et votre mutuelle de santé retrouve alors tout son intérêt. Vous pouvez toujours tenter de négocier une baisse de votre cotisation de mutuelle de santé, du fait des économies réalisées par votre assureur. Vous pouvez aussi en changer pour une moins chère, pour le temps que dure la prise en charge à 100%, souvent mise en place pour plusieurs années pour certaines affections de longue durée.

En savoir plus : Bien décrypter votre assurance santé

 

copyright Particulier et Finances Editions décembre 2015 Isabelle BUFFLIER

 

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