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 Bien décrypter votre assurance santé

Publié le 09/09/2016

Votre contrat d'assurance santé entre les mains, vous essayez d'en comprendre toutes les subtilités. Des pourcentages de remboursement apparaissent, des expressions comme délai de carence ou tiers payant, vous laissent interrogatif. Pas de panique, voici les clés pour bien comprendre votre assurance santé.

 

Remboursement au forfait ou au pourcentage

Certaines mutuelles santé proposent des remboursements au forfait, d'autres en pourcentage et même parfois les deux suivant les prestations (ex : forfait pour l'optique, pourcentage pour les consultations).

Avec un remboursement en pourcentage, il s'agit de vous rembourser en fonction d'un pourcentage (100%, 200%...), en lien avec les tarifs de prise charge de la Sécurité sociale.

Par exemple, votre médecin traitant situé vous demande 23 € pour une consultation. La Sécurité sociale vous en rembourse 70%, soit 15,10 €. Si vous consultez un médecin de secteur 2 qui peut vous demander des honoraires libres (jusqu'à 90 €)  vous êtes toujours remboursé de 70% du tarif conventionné, soit 15,10 €.

Si votre mutuelle santé vous rembourse 100% du tarif conventionné, dans le premier comme dans le second cas, vous êtes remboursé de 7,90 €. Dans le premier cas, cela revient à être intégralement remboursé dans le second, une partie reste à votre charge.

Plus le pourcentage est élevé, meilleur est le remboursement, sans jamais pouvoir dépasser vos frais réels.

Avec un remboursement au forfait, votre mutuelle vous rembourse une somme forfaitaire, peu importe la prise en charge partielle ou totale de la Sécurité sociale. Les mutuelles fonctionnement souvent au forfait lorsque la prise en charge par la Sécurité sociale est plutôt faible ( ex :optique, prothèses dentaires),

Si votre mutuelle vous remboursait 100% du tarif de la Sécurité sociale, qui lui-même est peu élevé , vous n'auriez qu'un remboursement d'une dizaine d'euros, sans couvrir le prix moyen d'une paire de lunettes équipée.

Bon à savoir

Certaines mutuelles de santé ont des formules plus originales que d'autres. Elles prévoient par exemple une augmentation du forfait, au fur et à mesure des années de présence, en récompensant votre fidélité. D'autres augmentent le forfait, si vous ne sollicitez pas de remboursement chaque année. Par exemple un forfait à 100 € la première année, peut passer à 300 € si vous restez plus de 2 ans, et à 700 € si vous ne changez pas vos lunettes pendant 2 années consécutives.

Tiers-payant et ticket modérateur

Votre contrat d'assurance santé vous parle de tiers-payant et de ticket modérateur.

Le tiers-payant est la possibilité que vous donne la Sécurité sociale mais aussi votre mutuelle de payer à votre place directement les soins, médicaments, analyses pratiquées. Elle laisse à votre charge les frais que vous devez supporter définitivement, c'est ce qu'on appelle le ticket modérateur.

Pour en bénéficier, il suffit de présenter votre carte Vitale : vous ne réglez que la partie restant à votre charge. Si vous avez pris soin d'enregistrer auprès de la Sécurité sociale votre mutuelle de santé, la demande de remboursement arrivera plus vite. Grâce à la télétransmission, le virement sera plus vite sur votre compte.

Votre complémentaire santé peut aussi prévoir le tiers-payant sur la partie non prise en charge par la Sécurité sociale. Regardez sur la carte ou sur votre contrat émis par votre complémentaire. Elle répertorie vos garanties et il est indiqué si elle pratique le tiers-payant. Dans ce cas, vous pouvez n'avoir que très peu de frais médicaux à débourser, voire aucun si votre mutuelle de santé prend en charge l'intégralité du ticket modérateur.

Délai de carence

Certaines mutuelles prévoient des délais de carence pour tout ou partie des prestations visées. Il s'agit d'une période plus ou moins longue, pendant laquelle votre assurance santé ne vous couvre pas, ou que partiellement. Dans ce cas, vous n'êtes pris en charge et remboursé que par le régime de la Sécurité sociale. Si vous décidez de changer d'assurance, pensez à vérifier ce point, afin de ne pas être surpris, de ne pas être couvert temporairement.

copyright Particulier et Finances Editions mai 2016 Isabelle BUFFLIER

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