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 Bénéficier du tiers-payant

Publié le 09/09/2016

Si habituellement vous réglez la totalité de vos frais de santé auprès de votre médecin ou pharmacien, avec le tiers-payant, vous n'allez débourser que ce qui reste à votre charge, ce qu'on appelle le ticket-modérateur. Le point sur cet avantageux système

Le principe du tiers-payant

Vous avez des frais de santé ? Habituellement vous les réglez directement au professionnel, médecin ou pharmacien. Par la suite, vous êtes remboursé par votre caisse d'assurance maladie et par votre assurance de santé, si vous en avez une.

Avec la carte Vitale, ces opérations vont certes plus vite qu'avec la transmission des feuilles de soin papier. Néanmoins, avec le système du tiers-payant, le règlement est encore plus rapide puisqu'en définitive vous n'allez régler au professionnel de santé que ce qui doit rester définitivement à votre charge (ticket-modérateur). Deux cas peuvent alors de présenter :

  • soit vous bénéficiez d'un tiers payant partiel : il vous reste alors une partie à régler au professionnel de santé
  • soit vous bénéficiez d'un tiers payant total (ex : prise en charge à 100%) : vous n'avez plus rien à régler au professionnel de santé.

Bon à savoir

Depuis le 1er janvier 2005, tout assuré social de plus de 18 ans règle une participation forfaitaire d'un montant d'1 euro pour toute consultation ou tout acte médical. Le but : une contribution au maintien du système de santé français. Vous n'avez rien à payer, celle-ci étant automatiquement déduite des remboursements effectués par la Sécurité sociale. Cette participation concerne tant les actes médicaux effectués par un médecin généraliste ou spécialisé, que les examens radiologiques et les analyses, sauf exceptions (actes chirurgicaux, consultations dentaires, soins pratiqués par les kinés ou les infirmières,..). Seuls les enfants, les femmes enceintes à compter du 6ème mois de grossesse, les titulaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU) et les personnes bénéficiant d'une Aide Médicale d'État (AME) en sont exonérés. En cas de pluralité de soins le même jour, un plafond maximum a été fixé : 4 € par jour ou 50 € par an.

Le tiers-payant automatique

Certaines situations donnent lieu à l'application automatique du système du tiers-payant. C'est le cas pour les assurés sociaux bénéficiant :

  •  de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C),
  • de l'aide médicale de l'État (AME),
  •  de l'aide pour une complémentaire santé (ACS)
  • d'actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (exemple : une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein),
  •  

C'est le cas aussi de ceux ou celles :

  • victimes d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle,
  • hospitalisés dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie,
  •  mineures de plus de 15 ans qui consultent un professionnel de santé pour leur contraception.

Le tiers-payant sur demande

Sur demande auprès de votre caisse d'assurance maladie, vous pouvez  bénéficier du tiers-payant dans les cas suivants :

  • chez votre pharmacien pour les médicaments remboursés par la Sécurité sociale, à condition que vous acceptiez toujours les médicaments génériques,
  • dans les laboratoires d'analyses médicales ou chez les radiologues pour les examens et soins remboursés,
  • chez votre médecin traitant, pour la partie prise en charge par la Sécurité sociale.

Vos démarches pour bénéficier du tiers-payant

Vous présentez votre Carte vitale à jour au professionnel de santé, ou à défaut, l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits. En plus, il peut vous demander :

  • la feuille d'accident de travail - maladie professionnelle, si vous êtes victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle,
  •  les cartes ou attestations correspondantes, si vous êtes bénéficiaire de la CMU-C, de l'ACS.

Et pour la part remboursée par votre mutuelle ?

La plupart des mutuelles de santé donnent à leurs adhérents une carte sur laquelle figure la possibilité de tiers-payant pour la part restant à la charge de la mutuelle. Sur présentation de cette carte, vous pouvez donc être dispensé d'avancer les sommes restantes encore dues. Tout dépend alors de la formule d'assurance santé choisie. Dans certains cas, vous n'aurez rien à régler puisqu'entre le tiers-payant de la Sécurité sociale et celui de votre mutuelle, tout sera pris en charge.

Pour les médicaments, ce tiers-payant est souvent proposé si vous allez chez le même pharmacien qui aura enregistré à l'avance vos coordonnées. En revanche, pour les autres actes médicaux, pour les frais d'optique ou certains soins dentaires, cela va dépendre des accords passés entre les praticiens et les mutuelles de santé. Un professionnel de santé peut ainsi toujours vous refuser le tiers-payant concernant la partie prise en charge par votre mutuelle.
 

Bon à savoir
La loi de modernisation de notre système de santé prévoit la mise en place progressive du tiers-payant pour la part de l'assurance maladie avant la fin de 2017. Des décrets d'application sont attendus.

Astuce

Si vous passez par un comparateur de mutuelle santé en ligne, n'oubliez d'indiquer cette possibilité de tiers-payant pour départager les offres.

copyright Particulier et Finances Editions mai 2016 Isabelle BUFFLIER

 

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